怎么写保洁服务合同书样本

合同中应明确劳动者的待遇条款，并确保这些条款的明确性和公平性。怎么写保洁服务合同书样本怎么写才规范？下面给大家分享怎么写保洁服务合同书样本，希望对大家有所帮助。

怎么写保洁服务合同书样本篇1

甲方：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

电话：

邮箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

电话：

邮箱：

甲、乙双方在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国合同法》等有关规定，就乙方向甲方提供保洁服务事宜协商一致，订立合同如下：

一、服务内容

乙方向甲方提供保洁服务，依据双方确认的保洁范围和标准，承担相应的保洁服务责任。

二、服务地点、范围、合同期限、保洁人员数量及服务时间

1、乙方向甲方提供保洁服务的地点：____________________________________。具体服务范围包括：____________________________________。

2、本合同期限自________年________月________日起至________年________月________日止。

3、乙方保证在上述范围内为甲方提供每周________天，每天________小时保洁服务，并保证每天安排________名保洁人员在上述范围内按本合同约定标准完成保洁服务。

三、甲乙双方的权利义务

（一）甲方权利义务

1、按合同约定向乙方支付保洁服务费。

2、无偿为乙方提供用水、用电。

3、积极配合乙方的清洁作业。

4、对乙方保洁质量进行监督检查，发现不符合清洁范围和标准的，有权要求乙方返工，直至达到质量标准。

5、积极采纳乙方在保洁方面的提出的书面合理化建议。

6、因甲方要求乙方保洁人员实施本合同规定的服务范围以外的行为造成的事故或者损失，乙方不承担责任。

（二）乙方权利义务

1、乙方应切实履行对保洁人员的管理义务，确保保洁人员认真完成保洁范围和标准规定的作业项目和标准，确保工作质量。

2、乙方在提供服务时不能妨碍甲方正常的经营管理秩序，乙方不得在甲方服务区域内未经甲方同意擅自承揽业务。

3、乙方保洁服务过程中，因故意或过失造成甲方或第三人财产或人身损害的，乙方应承担相应的责任。

4、保洁人员属于乙方员工，由乙方按照国家劳动法律法规的相关规定承担用人单位责任。在乙方提供保洁服务过程中，乙方人员出现的工伤事故，由乙方承担责任。

5、乙方保洁工作中未达到保洁的质量标准（但通过限期整改可以达到保洁质量标准的），经甲方两次口头通知，仍未达到标准，将以书面形式通知乙方，每发出一次书面通知，甲方将扣除乙方当月保洁服务费的________％-________％。

四、保洁服务费及支付方式

1、保洁服务费每月为________元（大写：人民币________元整）。合同总金额为________元（大写：人民币________元整）。甲方需要乙方超出本合同约定的时间提供服务的，其费用由甲方另行支付给乙方。

2、乙方每月初为甲方提供正规发票，甲方自收到发票后________日内向乙方付款。

五、违约责任

1、如甲方不按合同规定期限内向乙方付费，经乙方催讨后仍未支付时，对逾期未付的费用每逾一天，按当月应付金额的_________%支付滞纳金。但因乙方提供的服务质量存在问题导致甲方不支付或不完全支付服务费用的除外。

2、乙方提供的保洁服务未达到合同约定标准的，乙方应按照甲方的要求免费进行返工、整改。给甲方造成损失的，乙方应负责赔偿。

3、乙方保洁人员违反甲方规章制度、乙方规章制度或因其他行为不当，给甲方或第三方造成人身、财产损害的，乙方承担全部责任。

4、任何一方无正当理由提前解除合同的，应向对方支付违约金。违约金金额为一个月的服务费。由于解除本合同给对方造成的经济损失超过违约金的，违约方还应给予对方赔偿。

5、为维护甲方的切身利益，在不可预见情况下，如发生漏电、火灾、水管破裂、救助人命等情况，乙方因采取紧急避险措施造成甲方财产损失的，双方按有关法律规定处理。

6、如因不可抗力导致双方无法履行本合同的，本合同终止，双方均不承担违约责任。

六、保密及合同转让

1、甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本合同过程中所获悉的属于对方的文件、资料及相关信息（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。保密期限为自本合同生效之日起________年。

2、除本合同中另有规定外或经双方协商同意外，本合同所规定双方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何未经另一方书面明确同意的转让均属无效。

七、争议解决

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决，协商不成时，甲、乙双方同意将争议提交________________________人民法院解决。

八、合同文本

本合同一式_________份，甲乙双方各执_________份，经双方签字盖章后生效，具有相同的法律效力。

甲方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

乙方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

怎么写保洁服务合同书样本篇2

甲方：(简称甲方)

乙方：(简称乙方)

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

经甲乙双方友好协商，依据《中华人民共和国合同法》，双方在公平、自愿的原则下，就乙方承包甲方卫生清洁项目;为了更好明确双方的权利、义务，达成以下劳务承包协议。

一、承包期限自____年____月___日至____年____月___日，有效期限____年。

二、甲乙双方权利、义务

1、甲乙双方权利

［1］甲方权利

①、甲方有权对乙方进行各种行政管理，乙方应遵守甲方的各项规章制度，服从工作分配。

②、甲方有权依据公司各项规章制度对乙方违纪行为进行处罚。

③、甲方有权根据工作需要合理配置乙方所申请需要配置劳动工具，乙方不得以此为由消极工作或解除本合同。

［2］甲方义务

①、甲方应合理为乙方配备工作所需劳动工具。

②、甲方每月按时支付乙方承包费用。

2、乙方权利义务

［1］乙方权利

①、在合同承包有效期限内，乙方有权要求甲方提供该工作岗位相应的劳动工具，对于甲方未按规定及时提供劳动工具的，乙方有权以书面形式要求甲方提供。

②、在合同承包有效期限内，如因甲方未提供劳动工具导致工作未按时按质完成，乙方不承担任何责任。

③、乙方有权要求甲方按时足额支付其承包费用;非遇节假日或乙方未及时提供中国银行卡号等原因，甲方不得拖延支付。

［2］乙方义务

①、乙方应遵守甲方的各项规章制度，服从工作安排。

②、乙方应认真履行其工作职责，按时按要求完成所辖区域卫生清洁工作。

③、乙方有义务保管甲方所提供劳动工具;对于未尽保管义务导致工具损坏、丢失的，甲方有权要求其赔偿。

三、承包费用和支付方式

［1］承包费用

经双方友好协商，甲方每月支付乙方卫生清洁承包费用人民币____________元。(大写：)

［2］支付方式

甲方每月_日以银行转账方式支付乙方费用，如遇节假日或乙方未按时提交中国银行卡号给甲方，则顺延发放。

四、其他

1、承包期满是否续约或终止合同的，甲乙双方均应提前一个月通知对方。

2、本合同未尽事宜，按有关法律处理。

3、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。

五、争议解决途径

1、发生纠纷，双方应友好协商解决。

2、对于双方协商解决不了，甲乙双方有权向甲方所在地劳动仲裁委员会提起仲裁，或直接向甲方所在地的管辖法院提起诉讼。

甲方(代表人签字)：乙方(签字)：

(公章)(公章)

签订日期：

怎么写保洁服务合同书样本篇3

甲方：_______________________

法定代表人：_________________

职务：_______________________

住所：_______________________

联系电话：___________________

乙方：_______________________

法定代表人：_________________

职务：_______________________

住所：_______________________

联系电话：___________________

经协商，乙方承包甲方公司办公大楼、生产部办公楼及各车间卫生间的日常清洁工作，现就相关事宜签订合同：

第一条服务内容

乙方向甲方提供保洁服务，依据双方确认的保洁范围和标准，承担相应的保洁服务责任。

第二条服务地点、范围、保洁服务要求等

1、乙方向甲方提供保洁服务的地点：__________________。

2、具体服务范围包括：_______________________________。

3、人员要求：乙方委派____名有经验的保洁人员进入现场进行保洁工作。乙方必须保证用工符合《劳动合同法》及有关劳动政策的规定。乙方指定一名保洁工作的负责人，负责与甲方的沟通、联系。

4、服务时间：乙方保证在上述范围内为甲方提供每周______天，每天______小时保洁服务，并保证保洁人员在上述范围内按本合同约定标准完成保洁服务。

5、保洁标准：乙方必须按照行业规定及合同约定的清洁标准执行，满足甲方要求。

6、垃圾排放要求：乙方应将装满的垃圾送至甲方指定的垃圾排放地点，同时将可以回收的废品放至甲方指定的其他地点。

第三条承包方式：乙方包工、包料、包工具、包设备、包质量、包安全。

第四条承包期限：本合同期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

第五条甲方权利义务

1、按合同约定向乙方支付保洁服务费。

2、无偿为乙方提供用水、用电。

3、积极配合乙方的清洁作业。

4、对乙方保洁质量进行监督检查，发现不符合清洁范围和标准的，有权要求乙方返工，直至达到质量标准。

5、积极采纳乙方在保洁方面的提出的书面合理化建议。

6、因甲方要求乙方保洁人员实施本合同规定的服务范围以外的行为造成的事故或者损失，乙方不承担责任。

第六条乙方权利义务

1、乙方应切实履行对保洁人员的管理义务，确保保洁人员认真完成保洁范围和标准规定的作业项目和标准，确保工作质量。

2、乙方在提供服务时不能妨碍甲方正常的经营管理秩序，乙方不得在甲方服务区域内未经甲方同意擅自承揽业务。

3、乙方保洁服务过程中，因故意或过失造成甲方或第三人财产或人身损害的，乙方应承担相应的责任。

怎么写保洁服务合同书样本篇4

委托方：(以下简称甲方)

受托方：(以下简称乙方)

为确保各营业厅干净整洁，明亮舒适，保洁水平达到规范化、标准化，现结合实际需要，甲方委托乙方进行专业化管理，经双方真诚友好协商，本着互惠互利的原则，双方达成以下条款，望共同遵守：

一、工程名称：常年保洁。

二、工程地点：城区营业网点。

三、保洁范围：见《保洁方案书》。

四、保洁质量标准：见《保洁方案书标准》。

五、合同期限：1年;自年月日至年月日。

六、年保洁费用：

七、付款方式：每季度付款一次，乙方凭盖有公司财务章的发票收取。

八、甲方的职责：

1、为乙方的保洁工作无偿提供水源、电源。

2、为保洁人员提供办公的地方，便于更衣，存放工具。

3、如因甲方的装修等原因造成卫生达不到要求，由甲方协助解决。

4、负责提供垃圾堆放点、提供各处垃圾桶和纸篓等。

5、甲方随时监督检查乙方的工作，乙方应听从甲方的安排。

6、按时支付合同规定的款项。

九、乙方的职责：

1、严格遵守甲方的各项规章制度，树立主人翁责任感，爱护甲方财物，维护甲方利益。

2、按时、按质、按照作业程序《作业程序见方案书》进行规范操作，保证保洁区域的干净整洁。

3、保洁员着装必须统一，配戴胸牌上岗。

4、严格听从甲方负责人指挥，虚心接受批评。

5、保洁过程中的安全责任由乙方负责;乙方保洁人员保证甲方文档资料的保密及物品的完整，如出现意外由乙方承担。

6、如乙方达不到保洁标准，甲方提出口头警告、书面警告、直到解除合同。

7、积极配合完成甲方的突发性工作。

8、合同期满，甲方对乙方的保洁工作满意，乙方优先享有续约权。

十、违约责任：

1、保洁质量不符合合同的规定标准，乙方负责无偿返工。

2、乙方保洁员在工作过程中，违反甲方有关规定，甲方可提出批评教育。如甲方责令更换人员，乙方应按要求一个月内妥善解决更换问题。

3、若发现乙方保洁工人在工作中有偷窃或未经允许挪用甲方财物，甲方按有关规定予以严肃处理，情节严重将送司法机关。

4、甲方须在合同规定的期限内，支付清洁服务费。

5、由于不可抗拒的因素(如自然灾害、暴乱等)而造成的任何损失，双方共同协商解决。若协商不成，可向当地仲裁机关申请仲裁。

6、在合同期间，任何一方不得终止合同。

十一、特约条款：

1、合同款额是《保洁方案书》范围内的费用，如需对其它项目进行特殊处理或增设其它服务项目，费用双方另行协商。

2、本合同未尽事宜，双方协商补充条款，具有同等法律效力。

十二、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效，并具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

怎么写保洁服务合同书样本篇5

甲方：滨海县界牌中心卫生院

乙方：身份证号：

甲方因工作需要，将甲方门诊楼的卫生保洁工作承包给乙方，甲乙双方就相关事项达成如下协议。

1、甲方将病房楼的卫生保洁工作承包给乙方，承包期限暂订为一年，从20-年11月1日至20-年12月31日止。

2、全年承包费用(包含各种保险费用等)共计为元整(000元)，承包费用分季度给付，甲方提供给乙方保洁用具，乙方的其它一切费用由(包括伤病医药费等)乙方自行解决，与甲方无关。

3、乙方必须遵守甲方的各项规章制度和管理规定，遵守卫生保洁制度，履行岗位责职，负责甲方门诊楼内部区域的所有卫生保洁工作，包括门诊大厅及各科科室牌、宣传牌、门诊一至四楼各科室内外门窗及台面、地面、墙壁、屋顶、楼梯扶手、台阶等。保洁区域24小时保洁，每日清晨在医务人员上班前必须完成保洁工作，不得影响医务人员的医疗工作。

4、乙方的保洁要求：公共场所走道、楼道要每天湿式打扫2次，平时随脏随打扫，保持清洁;正常保持窗明几净六面光，公共台面、宣传牌等清洁无灰尘，室内外无杂物垃圾，墙壁、屋顶无蜘蛛网，地面无废纸屑、烟头、痰迹等，痰盂日日清洗;水池、厕所每天冲刷打扫一次，夏秋季节隔日喷药一次，保持正常厕所、水池卫生，无异味。

5、乙方自行做好相关物资的保管工作，丢失物资自行负责，保洁物资以旧换新。如乙方在工作期间，不遵守甲方的各项规章制度、管理规定、卫生保洁职责要求，甲方有权按甲方的管理规定进行处罚，在承包金中扣除;乙方不能胜任工作要求，影响甲方形象和声誉的，甲方有权随时终止合同。

6、乙方在承包期间要注意生产、生活安全措施的自行防护，甲方有监督建议权，一切安全工作由乙方自行承担，与甲方无关。

7、合同期满前1个月，如乙方仍希望继续留用的，甲方亦有工作需求，则双方可协商重新签定聘用合同，如乙方不愿继续在甲方留用，应在合同期满前一个月向甲方提出，否则造成影响、损失的由乙方承担。

8、如乙方因身体原因不能继续胜任甲方聘用的工作，乙方可自行解除合同，甲方亦可随时终止合同。

9、本协议乃双方协商定立，自觉遵守，如有一方违约，向对方承担违约金20-元。

本协议一式两份，自双方签字之日起生效。

甲方：滨海县界牌镇中心卫生院乙方(签名)：

法人(签名)：

20-年十一月一日

怎么写保洁服务合同书样本篇6

甲方：

乙方：

为了使市 保洁工作更加规范化，创造一个清洁、舒适的工作环境。根据法律、法规和有关规定，在自愿、平等、协商一致的基础上，双方就滕州市人民检察院物业，实行物业管理有关问题达成一致意见，特订立本合同，双方共同遵守。

一、本物业基础情况

物业名称：

物业类型：物业管理

物业管理范围：报价文件范围内的保洁。

二、合同期限

本合同期限为一年，自20__年1月1日起至20__年12月31日止。

三、物业保洁费每年为：人民币 元。

四、物业保洁费结算方式：

合同签订之日预付一季度服务费，以后每季度结算一次，以此类推。

五、委托服务项目及管理标准：

服务标准如下，但不限于以下内容：

1、委托服务的范围及服务要求质量：

1)有健全的保洁制度，清洁卫生实行责任制，有明确的分工和责任范围;

2)房屋共用部位保持清洁，无乱张贴，无擅自占用和堆放杂物现象;

3)设定垃圾集纳地点，并每日将服务范围内的垃圾归集到垃圾房、池，对垃圾(专用)房、池、箱、道、桶及垃圾进行管理;

4)按政府有关规定在服务范围区域内定期进行卫生消毒灭杀;

5)在雨季应及时对区内主路、干路积水进行清扫;

6)每日对保洁服务范围内的区域进行清扫，做到服务范围内无废弃杂物;

7)公共卫生间每天实时清洁，保证洁净;

8)对楼梯间、门厅、电梯间、走廊等的门、窗、楼梯扶手、栏杆、墙壁等，保证清洁;

2、卫生保洁要求：

保洁人员要按照有关行业卫生标准搞好楼内大厅、各楼层办公区、会议室、停车场、楼梯、走廊、卫生间、标牌、墙面(不含玻璃幕墙)、地面、公共部分的门窗、玻璃及办公区内的各部位的环境卫生，应保持内外环境的整洁。使用清洁、环保高效的清洁试剂进行日常的清扫、擦洗、吸尘、消杀，以保证房间内外、楼宇内外清洁卫生，给工作人员创造一个舒适、整洁的工作环境。

1、室外卫生标准：室外卫生包括公共环境的道路、绿化、广场、停车场、公厕等所有各个部位的环境卫生。要求：地面无杂物，无纸屑，无污迹，清洁干净。要定时清运垃圾，对办公楼的垃圾每天不少于两次清运。特殊情况随时清运。对办公楼前地砖、石制地面每天清扫一次。对绿化区每天清理一次，对检查井、阀门每月清理一次，定期对办公区内的蚊虫、鼠害进行消杀，确保无“四害”。

2、室内卫生：室内卫生包括：大厅、走廊、卫生间、电梯间、楼梯间、会议室、活动室、回廊等所有公共部门的环境卫生。卫生要求按相关行业卫生标准要求。

(1)对各种地面要用正确保洁方式保洁，要求无杂物、无纸屑、清洁干净。

(2)公共卫生间：大楼每有一个公共男女卫生间，要求纸篓、垃圾桶每天清运垃圾二次，保持无积物、无臭味，外表干净。大小便池保持内外光洁，无污垢，无尿碱，无水垢，无脏物，无积尘，无异味，无积水，定期消毒，放卫生球，清新剂，保持地面干燥。洗手盆、镜台、镜面保持内外光洁、无污垢、无积水、无斑垢、无斑点、无积尘。地面、墙面保持光洁、无污迹，无脏物，无积尘，顶棚无蜘蛛网，对各楼层指示灯、壁灯、各种标牌等保持表面干净，无灰尘、污渍。

(3)楼梯间卫生：要求楼梯、扶手每天上班前清扫擦干净，平时随时清扫。定期上不锈钢油，栏杆及门窗、楼梯走廊保持无杂物、无蜘蛛网、无污迹、无堆放物品。

(4)电梯间：电梯间内的卫生保持轿箱外表及轿箱内壁干净，无污迹，无手印、无积尘、无杂物，定期清理电梯隙缝间的积尘，使用专用清洁不锈钢油，电梯间内的踏垫每日列换一次。

(5)会议室：会议室包括各楼层会议室，每月进行一次保洁;会议室桌面、椅子、电器、窗台、玻璃、烟灰缸、灯具等保持整洁、干净，要求无积尘，无污垢，地面无杂物、无纸屑、无痰渍、无烟头;对地毯应定期吸尘;玻璃窗要保持明净、光洁、无积尘、无污迹。无斑点;会议室的桌、椅、烟灰缸等摆放有序整齐;对各个会议室的窗帘应定期清洗，保持干净。

六、甲方的权利和义务：

1、对乙方清洁工作随时进行监督、检查。经甲方检查不合格后，甲方有权对乙方员工作出口头警告或经济处罚。

2、为乙方提供水电以及清洁用品库房。

3、乙方若达不到委托服务项目的工作量及服务质量，影响甲方环境卫生，甲方有权提前中止本合同。

4、管理期间出现任何安全管理事故均由乙方负责。

七、乙方的权利和义务：

1、根据有关法律法规及本合同规定，制定物业和各项管理办法、规章制度、实施细节，开展各项活动，不得损害甲方的合法权益，获取不正当利益。

2、要求甲方支付本合同约定的物业管理费。

3、乙方有权要求甲方工作人员遵守有关物业管理制度。

4、乙方有权根据甲方的要求检查大楼内进出物品、人员来访、车辆出入。

5、乙方有权对安全、消防的突发事件进行处理，并及时报告甲方。

6、爱护办公楼内外设施，注意节约用水电。

7、加强乙方员工职业道德和法律教育，做好工作。

8、在履行合同过程中，因乙方原因给甲方造成损失，乙方应给甲方赔偿，并承担一切责任。

9、本合同终止时，乙方必须从合同终止日起10日内向甲方移交原委托管理的全部物业、管理用房及各类管理档案等资料。

10、法律法规规定乙方应承担的其他责任。

甲方：乙方：

代表人：代表人：

20__年1月1日

怎么写保洁服务合同书样本篇7

甲方：

乙方：

甲方委托乙方对甲方提供日常安保及保洁服务，乙方接受委托并同意按以下安保、保洁服务内容来提供服务，经甲、乙双方协商，一致同意订立本合同如下，以资信守。

一、乙方的任务和要求

1、乙方派出固定保洁员名、保安人员名，负责甲方内部整个(指定)区域的保洁、安全保卫工作。

2、派出的保洁、保安队员接受甲、乙方双重领导，甲方主要负责检查、督促、考核。乙方主要负责执勤教育、训练和管理。

3、在值勤时如发现盗窃、破坏、火警等灾害事故，保安队员除采取紧急措施外，应及时向甲方领导或当地公安机关报告。抓获的犯罪分子或嫌疑对象应迅速汇报甲方分管领导和公安机关查处。

4、保安队员必须遵守甲方的有关规章制度，要文明执勤，礼貌待人，要认真做好值勤记录，定期向甲方领导汇报情况，重要情况随时报告。

5、保洁员、保安队员须穿统一制式服装，佩带明显标志，保安员执勤时并配备必要的防卫器械，装备费用由乙方提供。

6、工作期间应注意安全，发生工伤事故由乙方负责。

二、甲方的任务和要求

1、甲方根据实际需要可要求乙方调整执勤地点、路线。

2、无偿提供清洁使用的水电，并提供贮物、休息室供乙方放清洁器械、材料等物品及员工工作期间休息之用。

3、甲方按照考核标准每月对乙方员工进行考核，提出整改意见，并将考核结果与服务费用挂钩。

4、甲方发现乙方保洁、保安队员有失职和不称职行为，可向乙方提出处理意见或经双方协商后，乙方在一周内调换。(发现队员失职两次必须调换)。

三、服务价款和结算方式：

保安服务费用为元/人/月(￥元人//月)，保洁服务费用为元/人/月(￥元/人/月)，合计每月服务费用为人民币(￥元/月)。

乙方每月15日前向甲方提交上月服务费用的正规税务发票，甲方在收到发票后的七个工作日内付款。

乙方开户户名：

乙方开户银行：

乙方开户账号：

四、合同有效期及其他

1、本合同有效期为1年。试用期自年月日起至年月日止(试用期三个月)，合同期满经双方协商可再行续签。

2、甲乙双方共同约定，本合同生效之日后前三个月为承包试用期，在此期间内因乙方服务质量不合格时甲方可随时解除合约，甲方将不承担任何合同责任。

试用期过后，任何一方不得无故单方面解除合同，如因甲乙任何一方因故无法履行合同时，需提前一个月以书面形式通知对方，在取得对方同意后方可解除合同，否则均需赔偿对方损失相等于一个月的承包金。

3、合同执行期间，如政策性地方最低基本保障工资调整，甲方应及时给予乙方补调其相关费用。

4、对合同中未尽事宜，双方可以书面形式补充，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

电话：_______________________电话：___________________________

传真：_______________________传真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日